职工医保门诊费用拟纳入报销具体怎么规定？医保报销比例及意见细则

　　8月26日，国家医保局发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》，意见表示职工医保门诊费用拟纳入报销，那职工医保门诊费用拟纳入报销具体是怎么回事?报销比率是多少?

　　一、职工医保门诊费用拟纳入报销具体是怎么回事?

　　自职工医保制度改革以来，我国基本医保制度都是以保住院为重心，为住院提供相对较高的待遇保障。2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达到80%以上，但也要看到，门诊保障比较薄弱，相对而言是短板。一方面，职工医保实行统账结合，除了有限数量、费用较高的门诊慢特病纳入统筹基金支付范围、享受较高的待遇保障之外，其他大部分门诊费用主要通过个人账户来支付，另一方面，个人账户没有互助共济功能，无法在人群之间分散费用风险，从而导致门诊费用负担畸轻畸重，大部分健康人群个人账户大量结余，而少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出、个人负担沉重。

　　据介绍，这次改革的核心举措有3项。第一项就是建立门诊共济保障机制，报销比例从50%起步。把门诊小病、常见病纳入医保统筹基金支付范围。这是一项新增的医保待遇。按照征求意见稿的规定，在门诊开展的一些手术，也纳入统筹基金的报销范围，参照住院报销管理。在门诊慢特病保障机制的基础上，有条件的地方逐步扩大慢特病的保障。

　　同时，医保个人账户的计入办法也将有变化。过去医保个人缴费的2%和单位缴费的30%计入个人账户。改革后，单位缴费部分放到医保统筹基金，不再划入个人账户，而个人缴费的部分仍然计入个人账户。

　　除此之外，个人账户的使用范围也扩大了。之前个人账户的资金是基本医保的一部分，执行基本医保基金的规定。原来只能支付职工本人的医疗费用，改革后，享受人群将从从参保人本人扩大到职工本人及其配偶、父母、子女;扩大支付范围：在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。另外，还将探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医保等的个人消费。

　　“个人账户的已有积累部分仍归个人所有，不受影响。”国家医疗保障局待遇保障司副司长樊卫东介绍，改革后，不仅医保待遇不会减，同时也不增加个人缴费。“我们提高门诊保障水平，是通过优化个人账户的结构，增强做大统筹基金，同步扩大基金的保障范围，把门诊小病纳入到保障范围。让老百姓对身边的医疗服务放心、满意。”

　　二、职工医保门诊费用报销比率是多少?

　　报销比例从50%起步。把门诊小病、常见病纳入医保统筹基金支付范围。根据基金承受能力，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。随着门诊共济保障机制逐步健全，探索由病种保障向费用保障过渡。

　　三、职工医保门诊费用拟纳入报销意味着什么?

　　职工医保门诊费用拟纳入报销意味着门诊小病、常见病也将纳入医保统筹基金支付范围。

　　新政亮点之一：建立普通门诊医疗费用共济保障机制

　　覆盖范围：包括在职职工和退休人员在内的全体职工医保参保人员

　　支付范围：普通门诊医疗费用(新增待遇)

　　支付比例：50%起步，并适当向退休人员倾斜

　　支付政策：针对门诊服务特点科学测算，与住院支付政策相衔接

　　下一步将逐步扩大由统筹基金支付门诊慢特病病种范围，并随着门诊共济保障机制的健全，探索有病种保障向费用保障过渡;同时，门诊开展比住院更经济、方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。

　　新政亮点之二：改进个人账户计入办法

　　在职职工计入办法是：个人缴费计入个人账户，单位缴费全部计入统筹基金;计入水平：个人缴费基数2%以内

　　退休人员：计入办法原则上有统筹基金按定额划入;计入水平：基本养老金2%左右测算

　　改革后，参保人个人账户现有的钱不变，统筹基金与个人账户的结构更加优化，保障能力更强;门诊医疗费用报销水平提高;当期新计入个人账户的钱减少，用来加强门诊保障;同时个人账户的使用范围拓宽。

　　新政亮点之三：拓宽个人账户的使用范围

　　改革后，享受人群将从从参保人本人扩大到职工本人及其配偶、父母、子女。

　　扩大支付范围：从原来只能支付职工本人的医疗费用，扩大到，支付在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。另外，还将探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医保等的个人缴费。

（责任编辑：梦谣）